מה ישתנה ברפורמת ביטוחי הבריאות?

ב-1 ביוני 2024, תכנס לתוקף רפורמה גדולה בביטוחי הבריאות, תצמצם את כפילות הביטוח ואמורה לחזק את הרפואה הציבורית על פני חלופות פרטיות.

איך זה משפיע על ההוצאה של משקי הבית על ביטוחי בריאות? הנה מידע חיוני עם כניסת הרפורמה לתוקף.

אם אתם מבוטחים בפוליסות ביטוח מסוג "שקל ראשון" ובמקביל אתם עמיתים בתוכנית שב"ן של קופת חולים – הודעה זו מופנית אליכם: 

ב־1 ביוני 2024, תיכנס לתוקף רפורמה למניעת כפל ביטוחי, כדי שמבוטחים לא ירכשו גם שב"ן (שירותי בריאות נוספים) וגם ביטוח פרטי מסוג "שקל ראשון" 

אילו סוגים של ביטוחי בריאות יש בכלל? כיצד תשפיע הרפורמה על כל מבוטח/ת? ומה זה אומר בפועל?

ישנם שלושה סוגי ביטוח: 

1. הראשון – ביטוח בריאות ממלכתי – ביטוח בסיסי לו זכאים כלל תושבי ישראל מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המקנה שירותי בריאות בסיסיים דרך קופות החולים.
2. השני – כיסוי רפואי נוסף בקופ"ח שנקרא – ביטוחי השב"ן (שירותי בריאות נוספים) – ביטוחים פרטיים מטעם קופות החולים (כגון כללית מושלם, מכבי שלי, מאוחדת שיא וכדו'). היקף השירותים והטיפולים הכלולים בכיסוי זה מותנה בגובה העלות הנגבית.  הכיסויים הם הרחבה של הכיסויים הקיימים בחוק הבריאות בכיסוי הבסיסי.
3. השלישי – ביטוח פרטי שניתן לרכוש דרך חברות הביטוח וכולל כיסויים שאינם קיימים בחוק הבריאות. הכוונה למגוון רחב של כיסויים, ובהם כיסוי לתרופות שאינן בסל, השתלות איברים, כיסוי להתייעצויות ובדיקות רפואיות, ניתוחים וטכנולוגיות רפואיות מתקדמות ועוד. 

אלו נחלקים לשניים: ביטוחים מסוג "משלים שב"ן" וביטוחים מסוג "שקל ראשון". קיים שוני בין סוגי פוליסות הניתוחים בישראל "משלים שב"ן" לבין "שקל ראשון":

"משלים שב"ן" – מקנה כיסוי לניתוחים בישראל לאחר שהמבוטח מיצה את זכויות מול השב"ן (שירותי בריאות נוספים), הביטוח המשלים של קופ"ח. כלומר, לפני שהמבוטח פונה בתביעה לכיסוי הניתוח מחברת הביטוח, יידרש קודם לכן לבחון מול השב"ן של קופ"ח, באם הניתוח מכוסה באמצעות השב"ן (לרבות בכפוף להשתתפות עצמית) או לא. רק לאחר מיצוי הזכויות בשב"ן של קופ"ח, המבוטח יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי מאת חברת הביטוח. 

פוליסת "השקל הראשון" כיום, לא מחייבת במיצוי מקדים מול השב"ן של קופ"ח ומאפשרת לתבוע את הכיסוי לניתוח פרטי ישירות מול חברת הביטוח. בפוליסה זו, המבוטח פונה ישירות לחברת הביטוח ומבצע את כל התהליך באמצעות הביטוח הפרטי, כשהוא יכול לבחור היכן ינותח ומי הרופא שינתח אותו. הכיסוי הוא רחב ומקיף יותר והטיפול עשוי להצריך פחות התעסקות בירוקרטית ובשל יתרונות אלו הוא גם יקר יותר וצפוי להתייקר יותר מאשר מחיריו כיום.

השינוי שייעשה ברפורמה תהיה שכל המבוטחים בביטוח "שקל ראשון" שנרכשו החל מפברואר 2016, יועברו החל מ 1.6.24 באופן אוטומטי לפוליסת ניתוחים מסוג "משלים שב"ן" אלא אם יודיעו אחרת על רצונם להישאר בפוליסה זו.  ההעברה תתבצע ללא השתתפות עצמית, תוך שמירה על הנחות שניתנו למבוטחים, על הרצף הביטוחי וללא בדיקת מסמכים וחיתום מחודש.

כאמור, ככל ואתם מעוניינים להמשיך את הכיסוי הביטוחי במסגרת "השקל הראשון", עליכם להודיע לחברת הביטוח שאתם מעוניינים לבטל את ההעברה האוטומטית לפוליסה מסוג "משלים שב"ן".

שימו לב! תוכלו לבטל את ההעברה למשך שנה עד לסוף מאי 25. בתקופה זו, יתאפשר למבוטחים לחזור ולהיות מבוטחים בפוליסת "השקל הראשון " ברצף ביטוחי בכפוף לתשלום הפרשי דמי ביטוח, בעד התקופה שממועד ההעברה ועד למועד הודעת הבקשה לבטל את ההעברה. 

מטרות, יתרונות וחסרונות הרפורמה: 

צמצום כפל ביטוחים – מטרתה של הרפורמה היא לצמצם את כפל הביטוחים (לכאורה) שעולה בממוצע למשק בית כ־2,000 שקל בשנה ולחזק את מערכת הבריאות הציבורית.  כמו כן, לייעל את תהליך הביטוח ולחזק את הרפואה הציבורית. 

הגברת כח המיקוח של הציבור – על ידי הכנסת נדבכים מובנים של כיסוי ותנאים מפורשים על מבני פוליסה ומכירות, הרפורמות מבקשות להגביר את כוח המיקוח של הציבור מול חברות הביטוח ולאפשר הבנה והשוואה טובה יותר של מוצרי ביטוח בריאות. התוצאה אליה מצפים היא מערכת ביטוח בריאות יעילה, שקופה ונגישה יותר המשרתת טוב יותר את האזרחים. 

השוואה נוחה בין פוליסות ביטוח – 

מבנה אחיד – לפוליסת הבריאות בסיסית (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל) נקבע מבנה אחיד. כלומר, חברות הביטוח ישווקו את הפוליסות הללו באותו הנוסח. הדבר נועד לצורך השוואה בין ביטוחי בריאות של החברות השונות.

בנוסף, הוגדרו חמישה רבדים לביטוח הבריאות, כאשר הרובד הראשון הוא פוליסת בריאות בסיסית. פוליסת הבריאות הבסיסית כוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל שלא קיימים בחוק הבריאות. רבדים אחרים, בהם רבדים הכוללים פוליסות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ופוליסות אמבולטוריות, ניתנים לרכישה רק בתנאי שהרובד הראשון קיים – ולא חשוב באיזו חברת ביטוח.

לגבי פוליסות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל – המבוטח יכול לבחור בין 3 פוליסות:

1. פוליסת ניתוחים בישראל משלימה לשב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים), עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
2. פוליסת ניתוחים בישראל משלימה לשב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים), ללא השתתפות עצמית.
3. פוליסת ניתוחים בישראל ("מהשקל הראשון"), ללא השתתפות עצמית.

רבדים נוספים כוללים כיסויים כמו ייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר, שירותים לילד, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ועוד.

ניתן לרכוש רק חלק מהרובד הבסיסי, אך לא ניתן יהיה להתקדם הלאה לרכישת פוליסת ניתוחים בישראל ו/או פוליסה אמבולטורית.

הנחות לטווח ארוך – בעקבות הרפורמה, משווקי הפוליסות שמעוניינים לתת הנחה, יצטרכו לתת את ההנחה בשיעור קבוע ולזמן ממושך של עשר שנים לפחות. ההוראות חלות על פוליסות שנמכרו החל מ-1.10.23, ולא רטרואקטיבית על הנחות שכבר ניתנו.

חסרונות הרפורמה: 

צפי לתורים ארוכים – החיסרון הגדול הוא שמאחר וכולם יחויבו להפעיל שב"ן, התורים בשב"ן יתארכו ויהיו לפחות כמו התורים במסגרת חוק הבריאות וכנראה ארוכים יותר. 

התייקרות הפרמיות – בנוסף, כל מי שיישאר בפוליסה מ"שקל ראשון" חברת הביטוח תצטרך לפצות את קופות החולים ולכן ייקרו את הפרמייה למבוטחים. 

השינוי בעלות הפרמייה – בתחום הניתוחים, עד היום הפער בין משלים שב"ן ל"שקל ראשון" היה כ 20%. עכשיו הפער יהיה כ 40%. 

קבלת החזר/פיצוי על ניתוח – בחברות הגדולות יש הסדרים עם מספר רב של רופאים ועם רוב בתי החולים בארץ והמבוטח/ת לא יצטרך להוציא כסף מכיסו. בחברות הקטנות והישירות המבוטח יקבל פיצוי לאחר ביצוע הניתוח.

בכל מקרה, אנו ממליצים, לפני כל קבלת החלטה, בררו את המידע עם יועץ ביטוחי וקבלו החלטה מושכלת על בסיס הנתונים. אם טרם יצרו אתכם קשר מחברת הביטוח, כדאי להרים טלפון / לשלוח מייל לקבל את המידע והפרטים על השינויים הצפויים. יתכן ושלחו לכם הודעה / סמס  עם ההודעה – מחכה לכם מכתב באזור האישי. כדאי להכנס ולבדוק האם המידע נמצא באזור האישי באתר של חברת הביטוח בו אתם מבוטחים

כמו כן, ניתן להיכנס לאתר הר הביטוח ושם למצוא את המידע. 

שאלות שאנו בפעמונים, ממליצים לשאול את היועץ הביטוחי, לפני קבלת ההחלטה: 

• מה ישתנה – האם אשלם יותר או פחות: כמה שילמתי עד היום? מה תהיה העלות החודשית החדשה? 
• עבור מה – מה אקבל תמורת הכיסוי הביטוחי – מה כולל הביטוח? מה הוא לא כולל? 
• את מי מבני המשפחה הפוליסה מכסה? 

שאלות ותשובות:

יש לי ביטוח מסוג "שקל ראשון". איך זה הולך להשפיע עלי?

ב־1.6.24 כל מבוטחי "שקל ראשון" שיש להם גם ביטוח שב"ן ושרכשו את הביטוח שלהם לאחר פברואר 2016, יועברו לביטוח משלים שב"ן, אלא אם כן הם יודיעו לחברת הביטוח שהם מעוניינים להישאר בשקל ראשון. כלומר, כל עוד המבוטחים לא יעשו דבר הם יועברו למשלים שב"ן. 

חברת הביטוח אמורה בימים אלו ליידע כל מבוטח על המעבר הצפוי ולשאול מה המבוטח ירצה לעשות? 

הצפי הוא שהפרמיות של מבוטחים שיחליטו להישאר ב"שקל ראשון" צפויות להתייקר, והפרמיות של מבוטחים שיחליטו לעבור למשלים שב"ן יוזלו ביחס ל"שקל ראשון".

ואם עברתי מ"שקל ראשון" ל"משלים שב"ן", האם אני יכול להתחרט? 

כל מבוטח יכול תוך שנה מרגע המעבר, כלומר עד ל־1.6.25, לחזור לפוליסת "שקל ראשון" מבלי לעבור מחדש חיתום רפואי או תקופת אכשרה. 

על מי הרפורמה החדשה לא תחול? 

מבוטחים בביטוח פרטי שאין להם שב"ן לא יועברו למשלים שב"ן ויישארו ב"שקל ראשון", שכאמור צפוי להתייקר. בנוסף, מבוטחים שרכשו את הביטוח שלהם לפני פברואר 2016 – אז חלה רפורמה שקבעה מועדי עדכון לפוליסות אחת לשנתיים – גם לא יושפעו.

איך אני יודע איזו פוליסה יש לי? 

ניתן להיכנס עצמאית לאתר הר הביטוח ושם לראות את כל הביטוחים הקיימים, או לפתוח את הדו"ח השנתי מטעם חברת הביטוח שאמור היה להישלח במייל, או להיעזר בסוכן הביטוח במידה וישנו.

להעמקה ניתן לקרוא את  ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית  – ע"י מרכז המחקר והמידע של הכנסת (מממ)